Läkemedel för behandling av smärta (Opioder+NSAID) – Jonas Melke – 24/5
Indelning av analgetika – styr vilka preparat man väljer och hur man kombinerar dem -Icke-narkotiska: analgetisk effekt utövas perifert (utanför CNS), NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) och paracetamol -Narkotiska: Medel där den anagetiska effekten främst utövas centralt (dvs i CNS), morfin
2. Inflammation – verkar anti-inflammatoriskt, börjar med NSAID och kan trappa upp med kortison
3. Feber
1. Smärta - Nociceptiv smärta (”vanlig” smärta) – triggad från smärtreceptorer (nociceptorer – fria nervändar) - Neurogen smärta – nervtrådarna är skadade vid MS, cancer, trauma - Psykogen – tolkning i hjärnan av stimuli som blir ”fel”, ångestsjukdomar
Prostaglandiner – ju fler som finns runt en smärtreceptor desto mer lättutlöst är receptorn.
NSAID sänker prostaglandinnivåerna à höjer smärttröskeln
2. Inflammation - Frisättning av mediatorer vid inflammationsområdet – prostaglandinerna påverkar - Ökat blodflöde (vasodilatation) - Plasmaläckage, permeabilitet à ödem, svullnad - Immunceller, leukocyter, följer med plasma - Läkningsprocessen
3. Feber - Cellerna delar sig snabbare och enzymerna produceras snabbare - Feber är ett tecken till oss själva att vi inte mår bra à vilar, dricker mer - Vid inflammation frisätts IL-1 som tar sig till hypothalamus där prostaglandiner frisätts - Prostaglandinerna drar igång feberreaktionen (höjer kroppens termostat) - Vi behöver INTE kunna de olika sorters prostaglandinerna, räcker med att veta att PG står för det
Prostaglandinsyntesen - Fosfolipider à arakidonsyra > COXà prostaglandiner + leukotriener + tromboxan A2 - Leukotriener och prostaglandiner är ”lokala hormoner” med autokrin eller parakrin signalering. - Cyclooxygenas = COX à enzymet som bildar prostaglandiner från arakidonsyra. - COX är NSAIDs måltavla à NSAIDs är enzymhämmare (COX-hämmare). - Bromsar COX à får mindre tromboxan A2 à koagulationshämmande effekt à förlängd blödn.tid - NSAID hämmar COX à ansamling av arakidonsyra à större andel bryts ner till leukotriener - Leukotriner kan ge en ökad luftrörskontraktion à problem om man ger NSAIDs till en astmatiker - Prostaglandiner sänker smärttröskeln à får mer ont ju fler prostaglandiner som finns frisatta
Cyklooxygenas 1 (COX-1) - Enzym som produceras i de flesta vävnader - Finns hela tiden närvarande - Bildar prostaglandiner à viktigt för magslemhinnans barriärfunktion - Viktigt för trombocyternas funktion – möjliggör omvandling till tromboxan A2
Cyklooxygenas 2 (COX-2) - Bildas först vid inflammation à orsakar feber och inflammationsreaktionen
NSAIDs - Non-steroid anti-inflammatory drug - Hämmar COX-1 och COX-2 = COX-hämmare - Alla klassiska preparat är oselektiva, alla (utom ASA) är reversibla
Biverkningar - pga hämning av COX-1
1) Gastointestinala (vanligast) – minskar prostaglandiner à minskat skydd för slemhinna à magsår
2) Njursvikt/störd njurgenomblödning – NSAID drar ihop kärlen som går till njuren à försämrar njurfunktionen
3) Förlänger blödningstid – genom att hämma bildning av tromboxan A2
Kontraindikationer/försiktighet
1) Graviditet – gör att förlossningsarbetet blir svagare, blödningsrisk, implantation av ägg beroende av prostaglandiner
2) Ej till barn och ungdomar (under 18 år) med feber (gäller ASA) – koppling mellan hjärnhinneinfl+ASA
3) Ej till astmatiker pga luftvägskontraherande effekten
Acetylsalicylsyra (ASA) - Tillhör NSAIDs-preparaten - Skiljer sig genom att irreversibelt hämma enzymet COX; COX-1 mer än COX-2 - ASA är irreversibel à släpper inte bindningen till COX à kroppen måste producera nya COX-enzym - ASA fungerar som en blodförtunnande substans à hämmar bildning av tromboxan A2 - Treo, Magnecyl
Övriga NSAIDs - Kan ha lite olika farmakokinetik, t.ex. olika långa halveringstider - Detta har mindre betydelse idag då man kan skapa depåeffekter av lm à avges lite grann i taget
Indikationer för NSAID - Smärta med inflammatoriskt inslag - Feber och förkylning
COX-2 hämmare – Coxiber - Hämmar mer selektivt COX-2 - Mindre magsårsblödningar - Dyra preparat - Försiktighet vid hjärtsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom à risk för stroke och hjärtinfarkt
Paracetamol (ej NSAIDs) - Panodil, Alvedon - Analgetisk effekt - Febernedsättande - Svag (ingen) antiinflammatorisk effekt - Har inga av NSAIDs biverkningar à irriterar inte mag-tarmkanalen, påverkar inte koagulationen
Verkningsmekanism – okänd - Fångar upp och oskadliggör fria radikaler? - Möjlig inverkan på syntesen på prostaglandiner/leukotriener (COX)? - Påverkan på värmereglerande centra i hjärnan
Överdosering av paracetamol - Leversvikt - Motgift: acetylcystein – räddar levern från de toxiska metaboliterna - Överdosrisken stor à säljs inte höga koncentrationer av paracetamol i livmedelsbutiker längre - Självmordsförsök, ofrivilliga vid hög dos - NSAIDs ger inga livsfarliga biverkningar, men det gör paracetamol
Central smärtöverföring påverkas av opioder på tre nivåer
1. Överkoppling i ryggmärgen (interneuron)
2. Neuron i PAG
3. Upplevelse av smärtan i hjärnan
Opioider (ex morfin) - Substanser med morfinlika effekter (naturligt förekommande och syntetiska) - Alla verkar på opioidreceptorer
Verkningsmekanism - Opiodreceptoragonister (µ-receptor agonist) - Opiodreceptorer är inhiberande - Opioider stimulerar µ-receptorer à smärtlindring (analgesi) genom hämning av aktionspotentialer - Endorfiner är agnoister på dessa receptorer
Analgetiska effekter av opioider utövas i: - Limbiska systemet (cortex cinguli) - Mellan hjärnan (PAG) - Förlängda märgen - Ryggmärgen
Centrala opioideffekter - Minskad oro - Viss eufori - Sederande effekt – minskad reaktionsförmåga - Andningsdepression – sänker signaleringen från andningcentrum - Hostdämpning - Illamående: stimulerar kräkcentra
Perifera opioideffekter - Minskar tarmrörelsen – pat blir förstoppad à vid opioidbehandling får man behandla dessa - Hypotension – blodtryckssänkande, opioider finns i kärlens glatta muskulatur - Klåda – histaminfrisättning, syns tydligt hos opioidmissbrukare som får sår från att klia sig
Generella biverkningar – opioider - Trötthet, dåsighet, nedsatt reaktionsförmåga, illamående, förstoppning, pupillminskning - Största nackdelarna: beroendeframkallande och förgiftningsrisk -Andningsdepression à livshotande
Indelning av opioder - Orelevant att förstå skillnaden mellan starka och svaga opioider då de är lika farmakologiskt - För få samma effekt som svaga opioider kan man lika gärna förskriva små doser av starka opioider
1. Starka opioider - Morfin (funkar bra! Golden standard), heroin - Framställda från opiumvallmon - Alla starka opioider har en stark första passage effekt à mycket av det bryts ner i levern - Får därför bättre effekt om man inte ger dem peroralt då dosen måste vara väldigt hög - Detta är anledningen till varför missbrukare tar dem intravenöst
2. Svaga opioider - Sedan 2014 ej rekommenderade i VGR
Kontraindikationer/försiktighet vid: - Lungsjukdom - Huvudskada – risk för andningsdepression - Graviditet – abstinensbekymmer hos fostret kan uppstå
Opioidreceptorantagonist - vid överdosering av opioideràandningsdepression - Kompetetiv antagonist à tävlar bort morfin på opioidreceptorerna - Snabb effekt
Principer för kombinering av analgetika - Ej mer än två läkemedel - Olika verkningsmekanism (ex central + perifer) - Likvärdig farmakokinetik - Bättre att lägga till ett kombinerande lm än att höja dosen av ett befintligt pga biverkningsrisken
Indelning av analgetika – styr vilka preparat man väljer och hur man kombinerar dem
- Icke-narkotiska: analgetisk effekt utövas perifert (utanför CNS), NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) och paracetamol
- Narkotiska: Medel där den anagetiska effekten främst utövas centralt (dvs i CNS), morfin
ICKE-NARKOTISKA PREPARAT (PERIFERT) – NSAID, PARACETAMOL
NSAID har 3 huvudeffekter
1. Smärta
- Nociceptiv smärta (”vanlig” smärta) – triggad från smärtreceptorer (nociceptorer – fria nervändar)
- Neurogen smärta – nervtrådarna är skadade vid MS, cancer, trauma
- Psykogen – tolkning i hjärnan av stimuli som blir ”fel”, ångestsjukdomar
Prostaglandiner – ju fler som finns runt en smärtreceptor desto mer lättutlöst är receptorn.
NSAID sänker prostaglandinnivåerna à höjer smärttröskeln
2. Inflammation
- Frisättning av mediatorer vid inflammationsområdet – prostaglandinerna påverkar
- Ökat blodflöde (vasodilatation)
- Plasmaläckage, permeabilitet à ödem, svullnad
- Immunceller, leukocyter, följer med plasma
- Läkningsprocessen
3. Feber
- Cellerna delar sig snabbare och enzymerna produceras snabbare
- Feber är ett tecken till oss själva att vi inte mår bra à vilar, dricker mer
- Vid inflammation frisätts IL-1 som tar sig till hypothalamus där prostaglandiner frisätts
- Prostaglandinerna drar igång feberreaktionen (höjer kroppens termostat)
- Vi behöver INTE kunna de olika sorters prostaglandinerna, räcker med att veta att PG står för det
Prostaglandinsyntesen
- Fosfolipider à arakidonsyra > COX à prostaglandiner + leukotriener + tromboxan A2
- Leukotriener och prostaglandiner är ”lokala hormoner” med autokrin eller parakrin signalering.
- Cyclooxygenas = COX à enzymet som bildar prostaglandiner från arakidonsyra.
- COX är NSAIDs måltavla à NSAIDs är enzymhämmare (COX-hämmare).
- Bromsar COX à får mindre tromboxan A2 à koagulationshämmande effekt à förlängd blödn.tid
- NSAID hämmar COX à ansamling av arakidonsyra à större andel bryts ner till leukotriener
- Leukotriner kan ge en ökad luftrörskontraktion à problem om man ger NSAIDs till en astmatiker
- Prostaglandiner sänker smärttröskeln à får mer ont ju fler prostaglandiner som finns frisatta
Cyklooxygenas 1 (COX-1)
- Enzym som produceras i de flesta vävnader
- Finns hela tiden närvarande
- Bildar prostaglandiner à viktigt för magslemhinnans barriärfunktion
- Viktigt för trombocyternas funktion – möjliggör omvandling till tromboxan A2
Cyklooxygenas 2 (COX-2)
- Bildas först vid inflammation à orsakar feber och inflammationsreaktionen
NSAIDs
- Non-steroid anti-inflammatory drug
- Hämmar COX-1 och COX-2 = COX-hämmare
- Alla klassiska preparat är oselektiva, alla (utom ASA) är reversibla
Effekter
- Analgetisk effekt
- Febernedsättande
- Antiinflammatorisk effekt
- Obs! Ingen infektionshämmande effekt
Biverkningar - pga hämning av COX-1
1) Gastointestinala (vanligast) – minskar prostaglandiner à minskat skydd för slemhinna à magsår
2) Njursvikt/störd njurgenomblödning – NSAID drar ihop kärlen som går till njuren à försämrar njurfunktionen
3) Förlänger blödningstid – genom att hämma bildning av tromboxan A2
Kontraindikationer/försiktighet
1) Graviditet – gör att förlossningsarbetet blir svagare, blödningsrisk, implantation av ägg beroende av prostaglandiner
2) Ej till barn och ungdomar (under 18 år) med feber (gäller ASA) – koppling mellan hjärnhinneinfl+ASA
3) Ej till astmatiker pga luftvägskontraherande effekten
Acetylsalicylsyra (ASA)
- Tillhör NSAIDs-preparaten
- Skiljer sig genom att irreversibelt hämma enzymet COX; COX-1 mer än COX-2
- ASA är irreversibel à släpper inte bindningen till COX à kroppen måste producera nya COX-enzym
- ASA fungerar som en blodförtunnande substans à hämmar bildning av tromboxan A2
- Treo, Magnecyl
Övriga NSAIDs
- Kan ha lite olika farmakokinetik, t.ex. olika långa halveringstider
- Detta har mindre betydelse idag då man kan skapa depåeffekter av lm à avges lite grann i taget
Indikationer för NSAID
- Smärta med inflammatoriskt inslag
- Feber och förkylning
COX-2 hämmare – Coxiber
- Hämmar mer selektivt COX-2
- Mindre magsårsblödningar
- Dyra preparat
- Försiktighet vid hjärtsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom à risk för stroke och hjärtinfarkt
Paracetamol (ej NSAIDs)
- Panodil, Alvedon
- Analgetisk effekt
- Febernedsättande
- Svag (ingen) antiinflammatorisk effekt
- Har inga av NSAIDs biverkningar à irriterar inte mag-tarmkanalen, påverkar inte koagulationen
Verkningsmekanism – okänd
- Fångar upp och oskadliggör fria radikaler?
- Möjlig inverkan på syntesen på prostaglandiner/leukotriener (COX)?
- Påverkan på värmereglerande centra i hjärnan
Överdosering av paracetamol
- Leversvikt
- Motgift: acetylcystein – räddar levern från de toxiska metaboliterna
- Överdosrisken stor à säljs inte höga koncentrationer av paracetamol i livmedelsbutiker längre
- Självmordsförsök, ofrivilliga vid hög dos
- NSAIDs ger inga livsfarliga biverkningar, men det gör paracetamol
CENTRALT VERKANDE LÄKEMEDEL - MORFIN
- Glutamat är excitatorisk transmittor uppåt hjärnan, GABA inhibitorisk
Central smärtöverföring påverkas av opioder på tre nivåer
Opioider (ex morfin)
- Substanser med morfinlika effekter (naturligt förekommande och syntetiska)
- Alla verkar på opioidreceptorer
Verkningsmekanism
- Opiodreceptoragonister (µ-receptor agonist)
- Opiodreceptorer är inhiberande
- Opioider stimulerar µ-receptorer à smärtlindring (analgesi) genom hämning av aktionspotentialer
- Endorfiner är agnoister på dessa receptorer
Analgetiska effekter av opioider utövas i:
- Limbiska systemet (cortex cinguli)
- Mellan hjärnan (PAG)
- Förlängda märgen
- Ryggmärgen
Centrala opioideffekter
- Minskad oro
- Viss eufori
- Sederande effekt – minskad reaktionsförmåga
- Andningsdepression – sänker signaleringen från andningcentrum
- Hostdämpning
- Illamående: stimulerar kräkcentra
Perifera opioideffekter
- Minskar tarmrörelsen – pat blir förstoppad à vid opioidbehandling får man behandla dessa
- Hypotension – blodtryckssänkande, opioider finns i kärlens glatta muskulatur
- Klåda – histaminfrisättning, syns tydligt hos opioidmissbrukare som får sår från att klia sig
Generella biverkningar – opioider
- Trötthet, dåsighet, nedsatt reaktionsförmåga, illamående, förstoppning, pupillminskning
- Största nackdelarna: beroendeframkallande och förgiftningsrisk
- Andningsdepression à livshotande
Indelning av opioder
- Orelevant att förstå skillnaden mellan starka och svaga opioider då de är lika farmakologiskt
- För få samma effekt som svaga opioider kan man lika gärna förskriva små doser av starka opioider
1. Starka opioider
- Morfin (funkar bra! Golden standard), heroin
- Framställda från opiumvallmon
- Alla starka opioider har en stark första passage effekt à mycket av det bryts ner i levern
- Får därför bättre effekt om man inte ger dem peroralt då dosen måste vara väldigt hög
- Detta är anledningen till varför missbrukare tar dem intravenöst
2. Svaga opioider
- Sedan 2014 ej rekommenderade i VGR
Kontraindikationer/försiktighet vid:
- Lungsjukdom
- Huvudskada – risk för andningsdepression
- Graviditet – abstinensbekymmer hos fostret kan uppstå
Opioidreceptorantagonist - vid överdosering av opioider à andningsdepression
- Kompetetiv antagonist à tävlar bort morfin på opioidreceptorerna
- Snabb effekt
Principer för kombinering av analgetika
- Ej mer än två läkemedel
- Olika verkningsmekanism (ex central + perifer)
- Likvärdig farmakokinetik
- Bättre att lägga till ett kombinerande lm än att höja dosen av ett befintligt pga biverkningsrisken